Fac-simile Disponibilità mezzi nautici
OGGETTO: Dichiarazione sostitutiva di atto di notorietà (allegare fotocopia del documento di identità del dichiarante)
Il sottoscritto _______________________ nato a___________________il___________, residente a _______________________in via_____________________________, in relazione alla richiesta di autorizzazione per lo svolgimento dell’attività di scuola nautica da me presentata in nome e per conto della ditta________________________________, sotto la propria responsabilità dichiara[1]:
1) di avere la proprietà dell’unità da diporto a motore, abilitata alla navigazione entro 12 miglia dalla costa ai fini del conseguimento della relativa patente, marca_________,mod. __________ n.matr. telaio ________, avente motore con potenza superiore a 40,8 kw (30 cv);
2) di avere la proprietà/disponibilità dell’unità da diporto a vela con motore ausiliario, abilitata alla navigazione entro dodici miglia dalla costa ai fini del conseguimento della relativa patente, marca_____________mod.__________________n.matr. telaio____________di proprietà della ditta______________________
3) di avere la proprietà/disponibilità dell’unità da diporto a motore, abilitata alla navigazione senza limiti dalla costa ai fini del conseguimento della relativa patente, marca_________,mod. __________ n.matr. telaio ________, avente motore con potenza superiore a 40,8 kw (30 cv) di proprietà della ditta______________________;
4) di avere la proprietà/disponibilità dell’unità da diporto a vela con motore ausiliario, abilitata alla navigazione senza limiti dalla costa ai fini del conseguimento della relativa patente, marca_____________mod.__________________n.matr. telaio____________di proprietà della ditta______________________;
5) di essere a conoscenza che le false dichiarazioni soggiacciono alle sanzioni penali di cui all’art. 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445 e che qualora emergesse la non veridicità del contenuto delle dichiarazioni, decadrà dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera, ai sensi dell’art. 75 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445.
Data_________________ firma_______________
I dati forniti saranno utilizzati per tutti gli adempimenti connessi alla procedura alla quale si riferiscono, nel rispetto delle disposizioni contenute nella legge 31.12.1996 n. 675 e successive modificazioni.
[1] Completare la dichiarazione in relazione al tipo di corsi per i quali è stata chiesta l’autorizzazione (corsi per patenti entro 12 miglia dalla costa/senza alcun limite e per unità a motore/a vela con motore ausiliario). |
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